Portabilidade de Carências

A portabilidade de carências é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária. O objetivo da portabilidade é permitir que o beneficiário possa mudar de plano ou de operadora sem o cumprimento dos prazos de carência. Como a portabilidade de carências ocasiona a adesão a um novo plano de saúde, o seu exercício deverá respeitar todas as regras de contratação. Logo, o beneficiário só poderá realizá-la para determinado plano se for elegível, ou seja, se cumprir todas as regras de ingresso correspondentes ao plano compatível.

A portabilidade de carências poderá ser realizada a qualquer tempo pelo beneficiário inscrito em plano individual/familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão após ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano de origem. A portabilidade de carências deve ser requerida pelo beneficiário antes de ingressar no novo plano. Se o beneficiário aderir a um plano sem utilizar a portabilidade e, posteriormente, identificar que tinha direito à mesma, a operadora não estará mais obrigada a isentar as carências.

• O beneficiário deve estar vinculado a um plano de saúde (plano de origem).
• O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades junto à operadora do plano de origem.
• O beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência, conforme o caso:

(1) na primeira portabilidade, deve estar há pelo menos 2 anos na operadora do plano de origem ou há pelo menos 3 anos, se tiver cumprido  cobertura parcial temporária (CPT) para doenças e lesões pré-existentes.

(2) se o beneficiário ingressou no plano de origem exercendo a Portabilidade de Carências, o prazo mínimo de permanência exigido no plano passa a ser de 1 ano, mas se essa portabilidade foi para um plano com coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, o prazo mínimo a ser cumprido será de 2 anos.

• O plano de origem deve ser regulamentado pela Lei 9656/98, ou seja, ter sido contratado após 01/01/1999 ou deve ter sido adaptado à Lei n° 9.656/98.
• A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à que se enquadra o plano de origem, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde.
• Se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano ou deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual.

Primeiramente, após o beneficiário constatar que cumpre os requisitos necessários, ele deverá acessar o site da ANS e emitir o Relatório de Compatibilidade *. Com a emissão do relatório em mãos ou o número do protocolo, deverá munir-se das documentações abaixo:

Documentos:

Para realizar a portabilidade de carências, o beneficiário deverá apresentar os seguintes documentos:

• Documento de identificação do beneficiário que está ingressando por Portabilidade.
• Comprovante de que está em dia com o pagamento das mensalidades, tais como: comprovantes de pagamento das 3 (três) últimas mensalidades vencidas, ou declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante.
• Comprovante de prazo de permanência, tais como: declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante, ou proposta de adesão assinada, ou contrato assinado, ou comprovantes de pagamento das mensalidades do prazo de permanência exigido.
• Relatório de compatibilidade * entre os planos de origem e de destino ou número de protocolo de portabilidade, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde.
• Se o plano de destino for de contratação coletiva, comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano (carteira de trabalho, declaração de vínculo empregatício emitido em papel timbrado com carimbo e assinatura da empresa) ou comprovação referente ao empresário individual (Cartão CNPJ, comprovante da MEI)
• Se o beneficiário estiver em cumprimento de CPT, deverá apresentar cópia da Declaração de Saúde preenchida no plano de origem ou de documento que ateste que estava cumprindo CPT que especifique a doença ou lesão preexistente declarada.

O requerimento de portabilidade para plano individual/familiar deverá solicitar contato do Consultor Comercial no telefone (41) 3322-8933 para planos coletivos o contato deve ser direto com a empresa contratante do plano.

Carência é o período ininterrupto contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os períodos de carência aplicados são os seguintes:

I - prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo.

II - prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura odontológica.

III - prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura ambulatorial.

IV - prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura hospitalar.

V - prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.

Vale lembrar que a carência não serve para capitalizar a operadora, ela serve para evitar que o indivíduo contrate o plano somente no momento em que precise utilizá-lo. Se não houvesse carência para o ingresso de novos beneficiários, o risco seria incalculável e o plano de saúde seria insustentável. Portanto, a carência é essencial para o funcionamento do sistema de saúde suplementar, pois incentiva o beneficiário a manter o contrato de plano de saúde mesmo quando não está usando, gerando assim o mutualismo.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário, ou seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

A legislação atual define três tipos de contratação: Individual ou Familiar, Coletivo Empresarial e Coletivo por adesão. O plano de contratação Individual ou Familiar destina-se à livre contratação de pessoas físicas.

O plano Coletivo por Adesão destina-se à contratação de plano de saúde por associações profissionais, classistas ou setoriais e a adesão de seus associados e dependentes.

O plano Coletivo Empresarial destina-se à contratação de plano de saúde por empresas ou empresários individuais e a adesão de seus empregados, sócios, administradores, agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes e dependentes.

A cobertura assistencial do plano de saúde é a amplitude dos serviços de saúde prestados pelo plano. Os serviços de saúde de cobertura obrigatória estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS. Existem apenas 4 tipos de coberturas assistenciais, conforme define a Lei n° 9.656/98 e cada cobertura inclui os seguintes serviços de saúde:

− “Ambulatorial”: consultas médicas, exames, terapias e demais procedimentos ambulatoriais.

− “Hospitalar”: internações hospitalares, excluída a internação para parto.

− “Obstetrícia”: internação para parto e cobertura assistencial nos primeiros 30 dias de vida do recém-nascido.

− “Odontológico”: consultas, exames e procedimentos preventivos de dentística e endodontia e cirurgias orais menores.

Não se deve confundir a cobertura assistencial com as demais características do plano, tais como padrão de acomodação, abrangência geográfica ou rede hospitalar.

Abrangência Geográfica é a amplitude da área de cobertura assistencial do plano de saúde, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Tipo de acomodação do leito de internação nos planos com cobertura hospitalar e/ou obstétrica, que pode ser em quarto particular ou enfermaria.

O relatório de compatibilidade é emitido pela ferramenta disponibilizada no site da ANS - Guia ANS de Planos de Saúde: é o documento que demonstra que o plano do beneficiário (plano de origem) é compatível com o plano selecionado (plano de destino) para fins de portabilidade de carências, na data da consulta. O relatório de compatibilidade é emitido juntamente com um número de protocolo e tem validade de 5 (cinco) dias a partir da sua emissão. Caso o beneficiário não formalize neste prazo a solicitação de portabilidade junto à operadora do plano de destino, ou administradora de benefícios responsável pelo plano selecionado deverá emitir novo relatório de compatibilidade.

Clique aqui e acesse o Guia ANS de planos de saúde.

Quer saber mais?

Clique aqui e acesse a FAQ que a ANS publicou com diversas perguntas e respostas sobre o tema.

Fonte de dados: Resolução Normativa nº 438/18 e site ANS.